河北传媒学院
                                                               大学生医疗保险管理暂行办法（修订）
各二级学院：
为保障我校在校大学生的基本医疗需求，根据《石家庄市人民政府关于印发石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（石政发﹝2016﹞59号）和《石家庄市人力资源和社会保障局关于2017年驻石高校大学生医保缴费标准有关问题的说明》（石人社函﹝2017﹞48号），结合我校实际，制定本办法。
一、医疗保险基金的筹集。
第一条 我校全日制普通高等教育大学生均可参加医疗保险。
第二条 医保年度为参保当年的9月1日至次年的8月31日。大学生按规定缴费后，可享受大学生医保待遇。未按规定缴费的，不能享受大学生医保待遇。
第三条 大学生医疗保险费的筹资实行个人缴费和政府补助相结合政策。
第四条 大学生个人缴纳标准为160元/年/人，政府财政补贴每生每年20元，按在校时间一次性收取。
第五条 医疗保险费由市医保中心负责征收，新生入学时由学校财务部门统一代收代缴。
二、门诊医疗保险基金的支付
大学生门诊医疗保险基金由石家庄市医保中心拨付学校，实行定额管理。保险基金门诊支付额由意外伤害支付额和普通门诊支付额组成。
第六条 意外伤害门诊医疗费用支付。参保人在校内医疗机构就诊者，门诊费用发生额支付100%。在校外就诊每次意外伤害医疗费用发生额扣除100元，余额支付80%。参保人持医保卡在学校医疗机构按次结算。年累计支付额不得超过500元。
第七条 普通门诊医疗费用支付。
1、大学生持卡就诊，除急诊外应先到学校医疗机构就诊，需转诊者需要到学校医疗机构备案，享受报销，自行外出门诊费用不予报销。大一新生参保后可凭身份证就诊，享受门诊报销待遇。
2、大学生在学校医疗机构就医，医疗费用发生额由保险基金支付80%，自费20%。经校内医疗机构备案到校外医保定点医疗机构就诊的，保险基金支付50%，保险基金年累计支付额不超过500元。
3、异地门诊医疗费用支付。大学生因休学、实习和寒暑假在学校医疗机构以外发生的门诊医疗费用，不予报销。
第八条 统筹病种（门诊大病）门诊医疗费用支付。统筹病种的范围和认定须由医院和市医保中心按规定办理。一个医保治疗年度内，统筹病门诊发生的基金范围内费用在起付线400元以上部分至最高限额，医保基金支付50%。参保人（或代理人）持相关证件和专用医疗凭证、票据（门诊发票原件须有患者本人或代理人签名）到市医保中心结算。
三、住院保险基金的支付。
第九条 石家庄市医保定点医院患病住院：就医时，应持本人病历本、社保卡。发生的医药费用，用社保卡直接结算。
第十条 学生休学、寒暑假、法定假期、教学实习期间患病住院：休学、寒暑假期间（以学校官方网站公布日期为准）、法定假期，也可到家庭所在地（以身份证地址为准）医保定点医院住院；教学实习期间也可到实习单位所在地医保定点医院住院，并在7个工作日内报学生处，住院先行自费，诊治结束后6个月内，由学校主管老师携带相关材料到石家庄市医保中心申请报销。
第十一条 石家庄市域以外的医保定点医院患病住院：就医时，先行自费，诊治结束后6个月内，由学校主管老师携带相关材料到石家庄市医保中心申请报销。
第十二条 意外伤害住院：石家庄市医保定点住院，需3个工作日内到医保中心意外伤害处备案，社保卡直接结算；异地住院3个工作日内打电话备案，备案电话：0311-83865730, 83865095，不备案不能报销。
第十三条 大学生因急诊抢救属于《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种目录》所列病种的，可以就近就便就医，但应在五日内到市医保中心办理急诊抢救病种认定手续。认定后，住院费可以使用医保卡在就医医疗机构记账结算，不符合急诊抢救要求或未办理认定手续的，所发生的医疗费用大学生医保基金不予支持。
第十四条 住院保险支付标准。
1、参保居民在市域内县（市）医疗机构住院，医疗费的起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付线为100元，支付比例为90%；县域二级医疗机构每次起付线为400元，支付比例为80%。参保居民经参保地经办机构备案在市域内县级医疗机构就医的，按此规定执行。
2、参保居民在市区一级医疗机构就医，每次起付线为200元，支付比例为85%；二级医疗机构每次起付线为800元，支付比例为70%；市属三级医疗机构每次起付线为1000元，支付比例为65%；省属三级医疗机构每次起付线为1500元，支付比例为60%。县（市）参保居民经参保地经办机构备案到市区医疗机构就医的，按此规定执行。
3、经参保地经办机构备案，转往省内市域外协议医疗机构就医的，起付线和支付比例按在本市市区医疗机构就医标准执行。转省外医保协议医疗机构就医的，每次起付线为3000元，支付比例为45%。
4、未在参保地经办机构办理备案手续转往参保地以外医保协议医疗机构就医，起付线为4000元，支付比例为30%，自付部分医疗费不计入大病保险。
四、医疗保险金支付程序和票据管理工作。
第十五条 大学生就诊时必须持证件就诊，做到人证相符，并获取医疗凭证。门诊发票须大学生本人签字确认，以便优惠购药。校内医疗机构留存汇总签字后的门诊发票，审核并填写《门诊费用结算单》，由学校财务、校内医疗机构备案，确定保险基金支付额。
第十六条 保险基金支付额实时结算或由医保中心打入持卡大学生本人帐户。
第十七条 大学生的门诊发票原件和《门诊费用结算单》，应整理长期存档，确保基金使用有据可查。
第十八条 凡参加商业医疗保险的大学生，其符合规定应支付的医疗费用，先由大学生医保基金支付，再凭相关材料办理商业保险赔付手续。
第十九条 医疗保险基金拒付的费用
下列情况发生的医疗费用门诊统筹资金不予支付：
1、因交通事故、医疗事故等发生的医疗费用
2、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残（精神病除外）它人伤害等发生的医疗费用。
3、因捐献人体组织和人体器官发生的医疗费用。
4、在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用。
5、国家法律明文规定有责任归属及有责任保险赔偿的事故发生的费用。
6、因妊娠、生育发生的费用。
7、检查、治疗、用药与病情不相符的医疗费用。
8、虚报冒领医疗费用。
9、国家、省、市有明文规定不予从医保基金支付的其他医疗费用。
第二十条 工作分工和监督检查
1、学生处负责组织在校大学生的参保登记、保费收缴、报表填写上缴、保费报销、医保政策宣传等医疗保险的实施管理监督工作。同时做好大学生医保工作的调研、指导、协调；保持与市医保经办机构的联系、沟通；按照要求及时汇总、统计并上报各种报表。
2、学校设立门诊统筹资金专用帐户，专款专用。若有结余则应将当年结余资金结转下个保险年度使用。
3、要建立基金风险防范和内部控制制度。学校加强大学生门诊统筹资金使用的管理和监管，确保经费专款专用。保障医保基金安全高效运行，杜绝徇私和浪费。
本实施方法自发布之日实行，由学生处根据国家相关政策规定负责解释。
 
                
 
                                                                                                                                                 
                                                                                                                          二〇一八年十一月十九日