河北传媒学院学生违纪预警单

姓名		性别		出生年月		籍贯
系别		专业		班级		学号
违纪事实
认识态度（由学生本人填写）	违纪学生签名：                                                                                                         年    月    日
辅导员 意 见	签字：                                                                                                    年    月    日
学 院领 导意 见	签字：         盖章：                                                                                               年    月    日